Q：您是否有过胃部反酸感觉？

从不：0分；1~2次/月：4分；1~2次/周：8分；3~5次/周：12分；6次以上/周：16分

Q：您是否有过上腹部疼痛或感到上腹部不适？

从不：0分；1~2次/月：2分；1~2次/周：4分；3~5次/周：6分；6次以上/周：8分

Q：您有无腹胀现象？

无：0分；1~2次/月：2分；1~2次/周：4分；3~5次/周：6分；6次以上/周：8分

Q：您是否经常感到心窝部有烧灼不适的感觉？

无：0分；1~2次/月：4分；1~2次/周：8分；3~5次/周：12分；6次以上/周：16分

Q：是否有咽喉炎，每年发作频率？

从不：0分；偶尔：2分；经常：4分；长期：6分

Q：您的慢性咳嗽经药物治疗后是否有所缓解？

疗效很好(或无咽喉炎)：0分；尚可：2分；一般：4分；差：6分

Q：您有胃部气体不顺而后反升的现象吗？这种气体常伴有不消化的异味和一定闷浊的声音。医生称为嗳气。

无：0分；1~2次/月：2分；1~2次/周：4分；3~5次/周：6分；6次以上/周：8分(www.yiqig.cn 一起过)

Q：您是否抽烟？

从不：0分；偶尔：2分；经常：4分；长期：6分

Q：您是否饮酒？

从不：0分；偶尔：2分；经常：4分；长期：6分

Q：您是否经常三餐不规律？

非常规律 ：0分；比较规律 ：2分；不太规律 ：4分；通常不规律:6分